زگیل مقاربتی Genital Wart چیست؟

زگیل تناسلی یا زگیل مقاربتی با نام علمی کوندیلوما آکومیناتا وبه انگلیسی (Condyloma  Acuminata) خوانده شده و بدلیل آلودگی و عفونت با ویروس پاپیلوم انسانی HPV بوجود می‌آید.

زگیل تناسلی یکی ازهمه‌گیرترین بیماری‌های آمیزشی درجهان است و بیشتر از راه آمیزش جنسی (تماس پوست باپوست آلوده) ومخاط منتقل می‌شود. زگیل تناسلی با تبخال دستگاه تناسلی فرق دارد. تبخال تناسلی را ویروس هم‌خانواده تب‌خال صورت ایجاد می‌کند.

HPV چیست؟

ویروس پایلومای انسانی یا همانHPV از خانواده پاپیلوما ویروس (Human Papilloma Virus) یک ویروس غیر پوشش دار حاوی DNA است،که مانند تمام اعضای ا ین خانواده می تواند کراتینوسیت های موجود در لایه بازال سلول های پوششی مطبق پوست و مخاط را درگیر کند.

حداقل۱۷۰نوع از این گونه تاکنون تشخیص داده شده است که فقط۴۰ نوع از این ویروس می تواند از طریق تماس جنسی و یا تماس با عفونت در ناحیه آنوژنیتال(ناحیه مقعد و الت تناسلی)منتقل شود.

از این چهل نوع،۱۴نوع در گروه پرخطر (High Risk) قرار می گیرند که ایجاد کننده سرطان دهانه رحم هستند و بیشتر نوع ۱۶و ۱۸ با ایجاد سرطان های تهاجمی (Invasive) در ارتباط هستند..این دسته میتواندتست پاپ اسمیر یا Pap test راغیر طبیعی نشان دهند و همچنین میتوانند به سرطان گردن رحم ،واژن ،مقعد یا آلت تناسلی مردانه منجرشوند.

دیگرنوع آنهاکه low risk یا کم خطر هستند میتوانند باعث اختلالات خفیف تست پاپ اسمیر ( PAP – Test ) یازگیلهای تناسلی شوند. گونه‌های ۶ و ۱۱ این ویروس ،در ۹۰٪ موارد باعث ایجاد زگیل هستند.

همه‌گیری شناسی

میانگین همه‌گیری جهانی ویروس اچ‌پی‌وی بین ۹تا۱۳درصد است. زگیل تناسلی به قدری شایع است که بیش ازنیمی ازانسان‌هایی که ازنظرجنسی فعال هستند،درمقطعی اززندگی به آن دچار می‌شوند.حتی تصورمی‌شودتقریباً هرمردیازنی درطول عمرخود درتماس بااین ویروس قرار می‌گیرد.

نشانه‌های HPV چیست؟

اکثر افرادی که به HPV آلوده شده اند هیچ علایمی ندارند. در برخی از آنها زگیل تناسلی ایجاد می شود یا حالت های پیش از سرطان در واژن یا گردن رحم یا مقعد آنها نمایان می شود.

بیشتر زگیل‌های تناسلی آنقدر کوچک هستند که نمی‌شود آنها را با چشم غیرمسلح دید. اما برخی اوقات این زگیل‌ها گسترش یافته و در دسته‌های کوچک خود را نشان می‌دهند.

زگیل های تناسلی معمولا به صورت برجستگی‌های کوچک تا متوسط گوشتی به رنگ پوست یا کم‌رنگ‌تر یا پررنگ‌تر ،با ظاهری نرم، مرطوب و متورم هستند که در ناحیه تناسلی ظاهر می شوند. سطح این زگیل‌ها ممکن است صاف یا کمی زبر باشد.

این زگیل ها میتوانند مسطح یا متورم، به صورت تکی یاچندتایی، کوچک یا بزرگ و گاهی ممکن است به هم پیوند بخورند و ضایعات بزرگ گل کلم مانند تشکیل دهند.

زگیل تناسلی روی سطح خارجی ولو یا دیواره‌های داخلی واژن و نیز ناحیه بین مقعد و واژن و روی سطح دهانه رحم (سرویکس) رشد می‌کنند.

در مردان، ممکن است در نوک آلت تناسلی یا در طول بدنه آن یا روی سطح کیسه بیضه و نیز مقعد رشد کنند. دوره واگیری و بروز علایم بیماری بعد از رابطه جنسی با فرد آلوده ،بین چند هفته تا دو سال گزارش شده‌است؛ ولی امکان بیشتر شدن این دوره هم وجود دارد. زیرا ویروس اچ‌پی‌وی در بدن می‌ماند و از بین نمی‌رود. 

روش انتقال ویروس HPV

روش انتقال HPV از پوست به پوست بوده و شایعترین راه انتقال آن تماس جنسی است.

استفاده از کاندوم ریسک انتقال HPV را تا۷۰درصد کاهش می دهد ولی از آنجایی که نمی تواند به طور کامل پوست یا مخاط منطقه آلوده را پوشش دهد امکان انتقال را به صفر نمی رساند.

هرچه تعداد شرکای جنسی یک فرد بیشتر باشد امکان آلوده شدن وی به HPV نیز بیشتر می شود. در موارد بسیار نادر امکان انتقال HPV از مادر به نوزاد (از طریق کانال زایمان) نیز وجود دارد و در صورت وجود زگیل تناسلی توصیه به استفاده از روش سزارین است .

امروزه مشخص شده است که این ویروس بسیار پایدار بوده و می تواند روی البسه و سطوح آلوده تا چند روز زنده بماند. به همین دلیل آمار ابتلا به این ویروس در شاغلین آزمایشگاه و کلینیک های زنان و زایمان بالاتر از متوسط جامعه می باشد. امکان انتقال این ویروس از طریق تجهیزات پزشکی نیز وجود دارد.

این ویروس جزء عفونت های بیمارستانی قرار گرفته است و برای ضد عفونی کردن تجهیزات آلوده از ترکیبات هایپوکلریت و یا استیک اسید استفاده می شود. باید توجه داشت که مواد ضد عفونی کننده معمول قادر به ضد عفونی کردن این نوع ویروس نمی باشد.

سرطان دهانه رحم و ویروس پاپیلومای انسانی

سرطان دهانه رحم به دنبال ابتلا به شکل خاصی از ویروس پاپیلوما HPV (ژنوتایپ های ۱۶ و ۱۸) بروز می کند. ابتلا به یکی از انواع پرخطرHPV تا به وجود آمدن سرطان دهانه رحم فرآیندی ۱۵الی۲۰ساله است که در این زمان می توان سلول های پیش سرطانی را در مراحل مختلف تشخیص داد که یکی از شاخص های بهداشتی عدم ابتلا به سرطان دهانه رحم به حساب می آید. 

از طرفی باید توجه داشت که فقط ۵ الی ۱۰ درصد آلودگی ناشی از ژنوتیپ های پرخطرHPV می تواند به ضایعات پیش سرطانی تبدیل شود و پیشرفت یک ضایعه تحت بالینی به عفونت بالینی،سالیان سال طول می کشد

در بسیاری از موارد فرد مبتلا به HPV می شود و سیستم ایمنی به صورت گذرا این ویروس را پاک می کند اما عفونت به   HPV زمانی اهمیت پیدا می کند که توسط سیستم ایمنی پاک نشده و به حالت دائمی (Persistent) تبدیل شود. HPV می تواند از یک دوره نهفته غیر قابل تشخیص (Non Detectable Dormant State) برخوردار باشد که سالیان بعد مجددا فعال شود.

برای زنان انجام آزمایش پاپ اسمیر تین پرب (به انگلیسی: PAP SMEAR THIN PREP) برای یافتن ضایعات بدخیم احتمالی ناشی از ویروس اچ‌پی‌وی نزد متخصص زنان و پوست توصیه می‌شود.  زیرا ویروس اچ‌پی‌وی، عامل بیماری زگیل تناسلی می‌تواند عامل سرطان دهانه رحم (سرویکس) و واژن و ولو باشد.

اگر سه سال جواب این آزمایش، منفی بود بعد هر دو تا سه سال یک‌بار انجام می‌دهند. در راهنمای بالینی سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تمام زنان توصیه شده از سن ۳۰ سال به بعد هر پنج سال یکبار آزمایش پاپ اسمیر بدهند و اگر ۱۵ سال پیاپی نتیجه تست منفی بود می‌توان تا ۶۰ سالگی هر ۱۰ سال یکبار این تست را انجام داد.

ویروس پاپیلوما در اندام جنسی مردانه، می‌تواند باعث سرطان پروستات شود.در هر دو جنس می‌تواند باعث سرطان مقعد و در صورت داشتن آمیزش جنسی دهانی باعث سرطان حنجره، سرطان دهان و سرطان گلو شود. البته همه موارد بالا ثابت نشده‌است و ارتباط مستقیمی گزارش نشده و بیشتر همراهی ذکر شده‌است.

پیشگیری

• استفاده ازکاندوم تا حدی از انتقال ویروس اچ‌پی‌وی جلوگیری می‌کند هر چند به طور کامل نمی تواند از ابتلا زنان جلوگیری کند و ممکن است ویروس از پوست ناحیه‌ای که کاندوم نمی‌پوشاند منتقل شود.  اما در کنترل و محافظت از آلودگی و ابتلا به سایر عفونت های منتقله جنسی کمک شایانی می کند.
• شستشوی مناسب اندام‌های جنسی پیش و بعد از آمیزش جنسی با آب و صابون لازم است.
• پرهیز از داشتنشرکای جنسی متعدد یا مشکوک بسیار، مهم است.
• تزریق واکسن HPV راه مناسبی برای پیشگیری است.

انواع واکسن HPV

• واکسن چهارگانه با نام تجاری گارداسیل یا Gardasil از سال۲۰۰۶توسط( Gardasil Merck ) به بازار عرضه شده است که علیه ژنوتیپ های ۶، ۱۱، ۱۶ و ۱۸ عمل می کند. این واکسن قدرت پیشگیری ۷۰% برای سرطان دهانه رحم در زنانی که قبلا به این ویروس آلوده نشده اند و همچنین قدرت پیشگیری تا ۹۰% برای زگیل تناسلی را دارد.این واکسن در بازار ایران موجود می باشد.

• واکسن نه گانه با نام تجاری گارداسیل ۹ هم با تأئیدیه FDA وارد بازار شده است که علیه ژنوتیپ های۶،۱۱،۱۶،۱۸،۳۱،۳۲،۴۵۵۲و ۵۸ عمل می کند.
• یک واکسن دوگانه نیز هم با نام cervarix مجوز خود را توسط Cervari Glaxo Smith klime کسب کرده. و علیهHPV های نوع ۱۶ و ۱۸عمل میکند و فقط دارای تائیدیه در کشور استرالیا است.. بالای۹۰% زگیل های تناسلی با تیپ های ۶ و ۱۱همراه هستند.

• همه این واکسن ها به روش بازآرایی ژنتیکی تهیه شده اند. واکسنHPV یک واکسن غیرفعال(غیر زنده)است و شامل پارتیکل های شبه ویروس فاقد DNA (غیرعفونی) هستند.
• سه تزریق از این واکسن (در زمان های صفر، ۴ و ۶ ماه)، تیتر بالایی از آنتی بادی در سرم افراد دریافت کننده واکسن ایجادمیکند.
• توصیه می شود تمامی دختران و زنان بین ۹ تا ۲۶ سال واکسن HPV دریافت کنند. بهترین زمان آن برای از ۹ سالگی و قبل از ازدواج است.. زیرا تاحالا آنها باهیچگونه تیپ هایHPV برخورد نداشته و آلوده نشده اند و بهترین و کامل ترین سود را از واکسن بدست می آورند.

• واکسن تمام موارد سرطان دهانه رحم را محافظت نمی کند، لذا زنانی که واکسینه می شوند باید به طور مرتب آزمایش پاپ اسمیر و آزمایش HPV را انجام دهند.
• نکته مهم: واکسن بر روی عفونت فعلی HPV و ضایعات دهانه ی رحم یا زگیلهای تناسلی موجود، اثر درمانی ندارد.
• نیازی به انجام آزمایشاتHPV test یا  PAP-Test قبل از تزریق واکسن نیست

 

میزان دوز مورد نیاز واکسن و برنامه زمانی واکسیناسیون اچ.پی.وی

گارداسیل واکسنی است که معمولا در عضله بازو تزریق می گردد. هر فرد به سه دوز گارداسیل که طبق برنامه زیر تجویز می شود نیاز خواهد داشت.

1. دوز اول: در تاریخ تجویز
2. دوز دوم: دوماه بعد از دوز اول
3. دوز سوم: شش ماه بعد از دوز اول

این واکسن میتواند همزمان با تزریق واکسن های دیگر انجام شود. در صورت دریافت واکسن قبل از شروع روابط جنسی، این واکسن بهترین محافظ است. کسانیکه فعالیت های جنسی زیاد و فعالی دارند بهترین نتیجه و سود را خواهند برد.

افرادی که تا حالا هیچگونه از واکسن های HPV را دریافت نکرده اند، میتوانند بهترین نتیجه و سود واکسیناسیون را نیز ببرند. افرادی که به یکی از انواع HPV مبتلا شده اند، واکسیناسیون برای آنها اثر قابل توجهی ندارد. واکسن HPV همچنین برای خانم هایی که زگیل های تناسلی یا PAP – Test غیر طبیعی دارند نیز قابل استفاده است.

نتایج مصونیت با دریافت ۱ تا ۲ دوز واکسن هنوز مشخص نشده است،بنابر این دریافت۳دوز اهمیت دارد. اگر بین زمان دریافت وقفه ایجاد شده باشد،باید واکسیناسیون از زمان آخرین تزریق ادامه داده شود و نیازی به انجام دادن دوباره و از اول واکسیناسیون نیست.

مدت اثر واکسن  و دوز مجدد کمکی

مدت زمان ایمنی که واکسن ایجاد می کند از اولین زمانی که به بدن تزریق می شود تاکنون ناشناخته است. با این حال مطالعات نشان داده است که افرادتا ۸سال با واکسن مصون بوده اند. تحقیقات دیگری برای این کاردر دست اقدام است.

اثرات جانبی برای واکسن HPV

مشکلات کمی برای واکسن HPV گزارش شده است از قبیل درد، قرمز شدن پوست، خارش و تورم در قسمت تزریق. این مشکلات نام برده شده طولانی و دائمی نبوده و بعد از مدت زمانی از بین می رود. در برخی از جوانانی که واکسن را دریافت کرده اند، غش کردگی گزارش شده است. این نشانه برای دیگر واکسن ها نیز گزارش شده است بهتر است افراد بعد از دریافت واکسن حدود ۱۵ تا ۲۰ دقیقه استراحت کنند.

شایعاتی مبنی بر اینکه بین خانم هایی که اخیرا واکسن HPV را دریافت کرده اند و دچار مرگ و سندرم Guillain Barre شده اند پخش شده بود که توسط پیگیری ها و تحقیقات CDC و FDA  رد شد. حتی هیچگونه نمونه و الگو مشابه ای در جمعیت های عمومی که واکسن زده بودند را پیدانکرده اند.

موارد منع مصرف واکسنHPV

• تمام کسانی که واکنش های شدیدی به ترکیبات واکسنHPV دارند (از جمله مخمر نان) یا به دوزهای قبلی واکسن،نمی توانند واکسن را دریافت نمایند.
• زنان حامله نمی توانند واکسن را دریافت کنند با اینکه واکسن برای زنان و بچه های در حال رشد و تکامل، ایمن به نظر می رسد، با این حال این موضوع هنوز در حال مطالعه و بررسی است.
• اگر در دوران بارداری سهوا و غیر عمد واکسن HPV دریافت شود دلیل به خطر و یا سقط و یا آسیب به جنین نمی باشد.
• مادران شیرده میتوانند با خیال راحت واکسن را دریافت کنند.
• افرادی که بیماری های حاد و شدید دارند باید صبر کنند تا وضعیتشان متعادل و مناسب شود و هنگامی که بهتر شدند می توانند واکسینه شوند.

 درمان

در بیشتر موارد، زگیل‌های تناسلی، پس از ۱۸ تا ۲۴ ماه، بدون بکارگیری هیچ روش درمانی، به خودی خود از بین می‌روند ولی مراجعه به پزشک ، برای درمان عوارض این بیماری لازم است زیرا ویروس در بدن می‌ماند و از بین نمی‌رود.

ویروس اچ‌پی‌وی به هیچ عنوان درمان قطعی ندارد.

درمان معمول با از بین‌بردن ضایعات با روش‌هایی مانند لیزردی‌اکسیدکربن، سرمادرمانی با نیتروژن مایع، اینترفرون آلفا، و فوتودینامیک تراپی با آمینولولونیک اسید انجام می‌شود. میزان بازگشت ضایعات بالا و بین ۲۰ تا ۴۵ درصد است.

درمان سرمادرمانی با نیتروژن مایع، بدون درد است. اما درمان با لیزر موثرتر و احتمال بازگشت کمتر است.

از داروهای موضعی برای درمان می‌توان کرم ایمی‌کیمود و اسید تری کلرواستیک اسید، پودوفیلین و پودوفیلوکس را نام برد که بصورت موضعی مصرف می‌شوند ولی اثر بخشی کمتری دارند. برخی از این داروها باید ماه‌ها مصرف شوند.

زگیل تناسلی در ایران

در ایران آمار دقیقی از همه‌گیری زگیل تناسلی (به ویژه مردان) وجود ندارد. پژوهش‌ها نشان می‌دهند که بین ۵ تا ۱۳ درصد زنان ایران به ویروس اچ‌پی‌وی آلوده هستند. دیگر پژوهش‌ها نشان می‌دهند که همه‌گیری اچ‌پی‌وی در ایران پایین‌تر از میانگین خاورمیانه و جهان است.

در ایران معمولاً آزمایش پاپ اسمیر را بعد از ازدواج یا از سن ۲۱ سالگی، سالی یک بار انجام می‌دهند.

۷۶ درصد پدران و مادران دربارهٔ اچ‌پی‌وی هیچ اطلاعی ندارند.

در آذر ۱۳۹۲ خورشیدی رئیس انجمن علمی مددکاران اجتماعی ایران اعلام کرد که تاکنون دست کم یک میلیون ایرانی به ویروس اچ‌پی‌وی آلوده شده و زگیل تناسلی در آستانه همه‌گیر شدن است. در خرداد سال ۱۳۹۷ همه‌گیری زگیل تناسلی در ایران گزارش شد.